KOP KELURAHAN
JL…………………………………………………………………………………
BANYUWANGI

SURAT KETERENGAN
Nomor : …………………………………..2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                    :
Jabatan                                : Kepala desa………………………….Kec. …………………Kab. Banyuwangi

Menerangkan dengan sebenarnya :

Nama                                    : Musbitah
Alamat                                  : RT. 01  RW. 06 Desa Tegalrejo Kec. Tegalsari Kab. Banyuwangi
No. KTP                                :
Pekerjaan                           : Wiraswasta

1.       Adalah benar – benar penduduk Desa Tegalrejo Kecamatan Tegalsari Kab. Banyuwangi sebagaimana alamat tersebut di atas.

2.       Sesuai kenyataannya  yang bersangkutan adalah bekerja sebagai wiraswasta dengan penghasilan berkisar Rp. ……………………… dengan memiliki tanggungan anggota keluarga sebanyak 3 orang

Surat keterangan ini kami buat sebagai persyaratan mengajukan beasiswa program BIDIK MISI dalam SNMPTN / SBMPTN tahun 2013 untuk puterinya :

Nama                                    : Yuli Amalia
Sekolah                                : MAN 1 JEMBER
Kelas                                     : XII Bahasa
NIS                                         : 15964

Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat disunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Kepala Desa ………………

……………………………….